もやもや炎症血管治療について
〜長引く痛み・慢性炎症の原因は血管にあり〜
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痛みは、異常な血管のせい
整形外科で扱う痛みの多くは、関節や腱などの構造が傷んでいることによりますが、実は、痛みを感じているのは常に神経です。通常神経は、血管と一緒に伴走しています。痛みを生じている場合、動脈血管から放出される痛み物質（炎症性サイトカインなど）が、神経を刺激して痛みが発生していることがわかっています。この血管に着目した治療が「もやもや炎症血管治療」です。
もやもや炎症血管とは
人間には、毛細血管が各組織の末梢まで張り巡らされていますが、痛みを起こしている組織の周辺には、異常な毛細血管＝もやもや炎症血管ができていることがわかってきました。
なぜ、病的な異常血管が増えるのでしょうか？加齢や使いすぎで筋腱や靱帯、関節軟骨が壊れると、修復反応として炎症が起こるのですが、さらに損傷が繰り返されたり使いすぎたりすると、修復が長期に及び、血流を送るために血管新生が次々とおこります。この新生血管が「もやもや炎症血管」です（図１）。しかも、この新生炎症血管は「できそこない」で、蛇行し静脈と癒合したりしており、局所のむくみや血流不足を改善できていません。
さらなる問題は、もやもや炎症血管が新生する時、同時に神経線維も増殖させます。血管壁からたびたび痛み物質（炎症性サイトカイン）が放出されるため、痛みの信号が神経を伝わって脳に伝えられて、過敏な痛みを引き起こします。
若い頃は新生血管が少ないので、マッサージをすると痛みが減りますが、中高年になると長年の蓄積で新生血管の数も増え、そのせいで痛みが引かなくなります。つまり、「もやもや炎症血管」こそが発痛血管であるということになります。
もやもや炎症血管があるか調べられますか？
当クリニックの所有する高精細エコーを用いると、この炎症血管を目で見ることができます。もやもや炎症血管は、幼弱で蛇行し内腔も狭いため、流れが遅いのが特徴です。流れの遅い血管を選択的に描出する、Canon製エコーの独自な機能（SMI機能）をもつ当クリニックのエコーでは、かなり鋭敏にもやもや炎症血管の炎症を捉えることができます（図２）。痛みのある場所にエコーを当てるだけで、レントゲンのような被曝もなく即座に炎症があるか検査することができます。
しかし、当然ながら音が届かない深部や骨の後ろなどはエコーでは画像化できないため評価できません。その場合カテーテル検査と呼ばれる細い管を血管の中に入れて造影剤を流せば見ることはできます。
もやもや炎症血管がなくなると痛みも軽減
もやもや炎症血管の血流を止めると痛みがなくなります。もやもや炎症血管治療を施すことで、異常な血管を減らすことができます。そして驚くべきことに、異常な血管の流れを止めることで、すぐに痛みが改善します（薬を流してから数分後）。その後４週間くらいはさらに症状が軽減していきます。しかも、後述するステロイドやヒアルロン酸よりも長期間効果が持続することもわかっています。
もやもや炎症血管を減らすにはどのような治療がありますか？
◉圧迫（図３） 圧迫により血管は潰れ血流はなくなります。幼若な血管の一部は数分から数十分の圧迫により血栓を生じ詰まってしまいます。すべての炎症血管をなくすことはできませんが、簡便で効果的な方法です。圧痛のある場所を見つけ、指で押すか、壁などを利用して圧迫すると良いです。
- ◉体外衝撃波治療（ショックウェーブ）（図４） 当クリニックで新たに導入した衝撃波治療器を用いれば、音のエネルギーにより末梢の病的血管や神経終末を減らすことができます。腱付着部炎などで、特に有効と言われています。
◉ステロイド注射 当クリニックでは、エコーを積極的に使用し、ピンポイントでもやもや炎症血管を同定するエコーガイド下注射をおこなっています。同部位に従来使われていた量より少量のステロイドをターゲットに的確に打つことでステロイドの副作用を低減しています。
◉プロロテラピー ブドウ糖液を用いた注射の治療です。海外では積極的に行われています。ブドウ糖による組織再生効果を期待して行われていますが、当クリニックでは25％程度の高濃度ブドウ糖を使い、その高浸透圧性からくる塞栓効果を利用して注射をしています。ステロイドより副作用が少なく、授乳中でも投与できます。
◉ハイドロリリース・ヒアルロン酸注射（図５） 生理食塩水やヒアルロン酸を注入すると、局所の組織柔軟性や滑走性が上がることに加え、神経の癒着を剥がすことができます。何回か行う必要がありますが、プロロテラピー同様に副作用の少ない治療法となります。ただし、ヒアルロン酸注射の場合、保険適応は肩関節周囲炎、変形性膝関節症に限られます。
◉カテーテル血管治療（血管を詰める） 炎症部位より上流の動脈にカテーテルを挿して塞栓物質を流します。もやもや炎症血管は細く、流れも遅いため塞栓物質は炎症部位で血管を詰めることができます。正常な末梢血管は流れも早く、管腔も太いため詰まりません。万が一詰まっても、直ぐに分解される塞栓物質を使いますので、２－３分で血流は改善し安心です。
治療はおよそ15分くらいかかります。局所麻酔を刺入動脈の周囲に行います。その後、点滴で用いるカテーテルチューブを動脈内に挿入し、抗生物質でできた粒子を投与いたします。その後十分圧迫止血を行い、血腫の形成がないことを確認したのちに、帰宅していただきます。当日はなるべく安静にしていただきますが、シャワーを浴びたり、通常の生活は可能です。
薬剤の投入時に熱い感じや、痛み、鈍痛が出るものですが、一時的なもので問題はありませんので、ご安心ください。皮膚色調変化も出るものがほとんどですが、これも一過性ですので、心配はありません。
効果は数日で感じられる場合もありますが、多くは、数週間から１−２ヶ月かかって改善が見られます。症状の改善が不完全な場合は、２回目の治療を行うことも可能ですが、その間隔は、１ヶ月以上はあけていただきます。
一般的に高齢者の方ほど効果が出にくいとされています。これは、もやもや炎症血管が長年の経過により増殖しており、なかなか治療に反応しないのと、炎症以外の構造的変化も生じているためだと思われています。
もやもや炎症血管治療の適応
手首から先の慢性疾患、足首より先の慢性疾患が良い適応です。また、他の部位でも、穿刺する血管が比較的浅く、太い場合は適応になる場合があります。
＜手の病気＞
①ヘバーデン結節、ブシャール結節、ミューカスシスト
②ばね指
③手根管症候群
④母指CM関節症
⑤関節リウマチ
⑥不安定性の少ない慢性靭帯損傷
＜足の病気＞
①足底腱膜炎
②有痛性外脛骨
③外反母趾
④モートン病
⑤扁平足による痛み
など
ただし、関節破壊が強い方は、もやもや炎症血管だけが原因の痛みではないことがあります。その場合、治療による効果が少ないことがあります。当クリニックでは、施行前にレントゲン等による関節破壊の程度の評価、およびエコーでの炎症の有無を調べさせていただきます。
また、患部を栄養する動脈が、動注をする血管のほかにある場合は、吻合により薬が薄まることで、思った効果が得られないこともあります。
もやもや炎症血管治療の特徴
- ⭐️ 治療したその日に痛みが軽減
- ⭐️ 治療後すぐに日常生活を再開可能
- ⭐️ 痛みが少ない
- ⭐️ 出血や治療の痕が残らない
- ⭐️ 合併症が少ない
もやもや炎症血管治療で使用する薬剤について
塞栓物質はイミペネム・シラスタチンという抗生物質を使います。これは溶けにくい微粒子でできており、血管の細くなったところで詰まって血管を塞栓します。もともと承認された抗生物質のため、アレルギーさえなければ、安全な薬です。
数分で融解する特徴を持ち、正常血管では詰まってもすぐに血流が再開します。血流の乏しい幼若なもやもや炎症血管では、血流は再開せず血管は壊死に至ります。イミペネム・シラスタチンは、微粒子そのものが塞栓する血管を選択しているような優れた薬剤です。
もやもや血管治療にデメリットはありますか？
おおよそ安全な治療ですが、いくつか気をつける合併症はあります。まず、動脈内に薬剤を注入した際に、一時的に皮膚がまだら状の色調変化や、阻血状態を一時的に起こすことに起因する痛み、違和感などを認めることがあります。しかしその変化は一過性であることがほとんどです。半日から数日以内に消失します。また、色素沈着が数週間にわたり継続することもありますが、自然と消失するものがほとんどです。
その他の副作用としては、刺入部位の皮下血腫（青あざや硬結）、針刺しによる知覚異常、操作に伴う感染症、使用する抗生物質のアレルギー反応、既往症のある方は、内服薬と使用抗生物質との相互作用（ガンシクロビル：サイトメガロウィルスの治療薬、バルプロ酸ナトリウム：てんかんの治療薬）、局所麻酔剤のアレルギー反応などがあります。アレルギー反応は、蕁麻疹や吐き気、熱感、目眩などがありますが、まれにアナフィラキシーショックに至ることがあり、注意が必要です。また、血栓を生じたり、動脈解離を生じることもありますが、いづれも頻度は低いと考えられています。血管が細すぎて、技術的に刺入不能の場合や、血管の穿通枝や交通枝が元々無い方は、治療ができないことがあります。血液の凝固を妨げる薬剤を使用中の方は、治療はできません。詳しくは、診察時に医師にお伺いください。
治療の予約について
【重要】なお、治療については、1回目の診察を行ったのち、適応があると判断されれば、完全予約制で行っております。初診時に施行できませんので、ご注意ください。（1回目の診察は、医療保険適応となります。）
治療費について
現在のところ、残念ながら、もやもや炎症血管の治療は保険適応がありません。治療費は、一部位につき、1回 22,000円（税込）となります。なお、当クリニックではクレジットカードや電子マネーには対応しておりません。ご了承のほどお願いいたします。
◉医療費控除について
治療費は、確定申告の際、医療費控除の対象となる場合があります。医療費控除とは、医療費の負担を軽減するために設けられた制度で、自分や家族のために医療費を支払った場合、一定の金額の所得控除を受けることができます。
本人又は生計を同じにする配偶者とその他親族が、その年の1月1日から12月31日までの間に医療費を支払った場合、その翌年に確定申告をすることで医療費控除が適用され、税金が還付または軽減されます。
ただし、年間で支払った医療費が10万円以上であることが必要で、申告額の上限は200万円までです。また、総所得金額等が200万円未満の方は、実際に負担した医療費が、総所得金額等に対して5％以上である場合に申告できます。
詳細は管轄の税務署にお問い合わせください。
文責 整形外科専門医・手外科専門医 戸谷祐樹
