切らないばね指の日帰り手術

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ばね指とは?

 ばね指は指の屈筋腱の腱鞘炎で、ばね現象と呼ばれる、指が曲がったまま伸びなくなったり、伸びたまま曲がりにくくなる症状が出現するものです。症状は特に朝方や、動かし始めに強く、痛みを伴うものです。上肢の外科では、頻度の高い病気です。おもに中高年や、産後の女性に多いですが、男性にもみられます。
 ばね指には進行度の分類があり、進行度1:痛みのみの段階、進行度2:自動でもどる指の引っかかり、進行度3:自分で戻らない指の引っかかり、進行度4:引っかかりが戻らないもしくはひっかかるところまで曲がらない、というふうに進行します。
 手術の適応はおおよそ進行度3から4の段階で勧められます。従来手術と比べ、術後すぐに指が使えるようになったため、長い間、痛みや使いにくさに悩んでおられる方は、早めの手術も選択肢のひとつと考えられます。

なぜ、切らずに手術が行えるのか?

 「切らない」ばね指の手術は、エコーを用いて、注射針だけで目的の組織を切開して病態を改善する小侵襲手術です。エコーを用いることでいままでできなかった体内の組織を切らずに標的にできるようになりました。
 エコーガイド下の小侵襲手術は、まだ国内外の一部の医療機関でしか行われていません。技術的に難しい面もありますが、エコーをガイドにして行う整形外科手術はまだほとんど導入されていないのが実情です。当クリニックでは、海外での臨床経験を積んだ医師による、最先端治療が提供できる地域のクリニックとして患者さんの役に立っていきたいと考えています。

その日から水が使える、切開を加えない低侵襲な日帰り手術

 初診時に高精細エコー(超音波)を用いて、病態を確実に診断し、手術適応かどうか判断します。触診だけでは腱鞘の肥厚の具合や、腱の滑走の状態がわからず、ガングリオンや癒着の評価を見誤ることがあります。切らないばね指が成功するためには、術前診断はとても重要です。そのため、当クリニックでは初診時にかならずエコーで画像評価を行います。
 実際の手術は、エコーガイド下(超音波ガイド下)に、注射針を用いた切らないばね指手術(エコーガイド下経皮的屈筋腱腱鞘切開術)を行っています。傷は従来法と比べかなり小さく、術後の痛みも少ない手術になります。またどちらも、抜糸が不要で、当日から水が使えます

手外科専門医がエコーガイド下に行う、「切らない」日帰り手術

 従来は2cm程度の切開をおこない、直視下に腱鞘を切離していましたが、抜糸が必要になり、水仕事も1週間程度さける必要がありました。

 当クリニックでは、上肢の病気の専門家である、手外科専門医が超高精細エコーガイド下(超音波ガイド下)に、針だけを使って経皮的にばね指手術を行います。傷は注射針の穴だけなので、当日から水仕事ができます。高精細エコーを用いて腱鞘を確実に切開しますので、安全性も以前より高くなっています。さらに、術後の痛みは従来のやり方に比べかなり軽減できます。

  残念なことに、おおよそ0.1%程度の症例で、腱鞘が太すぎたりして針だけでは切開が完了できない症例があるといわれております。当クリニックではその場合でも2mmの切開」を追加して確実に治療ができるようにバックアップを行なってるため、切り残しが起きないようにしています。2mm切開」ばね指手術は翌日から水が使えます。(ただし、いまのところ2mm追加切開を行うことになった症例は当クリニックではいまのところありません。)
 また、癒着やガングリオンの存在などにより、小侵襲手術が困難な症例もあります。その場合は1cm程度の追加切開を行い、安全確実に腱鞘を切開しています。

*切らないばね指手術は自費診療(保険適応外)になります

切らないばね指手術の術式

こんな方に「切らない」ばね指手術が向いています

 ばね指の患者さんは、中高年の方が多く、社会的にも働き盛りです。「切らない」ばね指手術は、仕事を休まずに日常生活にすぐに戻れるため、以下のような方に向いています。

①仕事が休みにくい方*(早期の仕事復帰が可能)

②水仕事をされる方、主婦の方(すぐに水が使える)

③腕を使うスポーツをされる方*(早めに動かせる)

④痛みに弱い方(傷あとが痛くなりにくい)

⑤傷を残したくない方(傷跡が残らない)

⑥通院回数を減らしたい方(抜糸が不要)

⑦音楽家やミュージシャンの方(癒着が少ない)
 
* 術後の痛みには個人差があり、仕事やスポーツ復帰に時間を要する場合があります。
注射と手術のすき間を埋める「切らない」手術

使用するのは高解像度の24MHz高周波プローブ

 使用する特殊メスの位置や方向を確認するために、画像解像度に定評のあるCanon製高精細エコーと体表部分の高解像度描出に特化した24MHzの超高周波プローブ*を使用しています。(エコーは周波数が大きいほど手などの浅い画像の描出に適しており、解像度が高い)通常のエコーより画像が繊細に見えるため、より安全に、より確実に手術を行うことができます。
24Mhzの超高周波プローブは大学病院レベルでしか導入されておらず、同プローブを使用しているのは、香川県下でも数少ない医療機関に限られております。

「エコーを用いない」切らない手術との違い

  切らない手術は、実は1958年から行われてきています。しかしエコーで中を見ないまま盲目的に腱鞘を切開していたため、針先の動きが確認できずに神経や腱への損傷がおこり、あまり広まりませんでした。当クリニックでは、そのデメリットを超高精細エコーを用いて針先を確認しながら丁寧に腱鞘を切開することで解決し、メリットである小侵襲性を患者さんに提供できるようになりました。

ばね指の各術式による比較

通常の切開を

する手術

「エコーを用いない」

切らない手術

「エコーを用いる」

切らない手術

傷の大きさ

2〜3cm

1mm

1mm

痛み

強い

少ない

少ない

皮膚・皮下への損傷

あり

ほぼない

ほぼない

安全性

(神経・腱の損傷の少なさ)

✖️

確実性

(切り残し・切りすぎの少なさ)

✖️

腱鞘追加切開への対応

切開の拡大が必要

そもそも判断不能

同一刺入部から可能

手術当日の入浴

✖️

腱鞘の滑走の確認

直視下

不可能

エコー下

術前・術中・術後の腱鞘炎

の病態チェック

✖️

✖️

デメリットはありますか?

 「切らない」ばね指の手術は、直視下に行うよりは確実性に劣ると言われていました。経皮的(切開を入れないこと)ばね指手術は通常は内部を見ない方法で行われていたからです。切開をいれなければ、内部の見えない組織(神経や血管など)を傷つけてしまう可能性があることも危惧されています。

 当クリニックでは、それをエコーガイド下に行うことで確実に行う方法を開発いたしました。エコーで内部をみると施入した針も神経も血管も見ることができます。切開を入れるよりも安全に腱鞘を切ることができるようになりました。それでも、通常の整形外科で使われる18MHzのプローブでは、解像度が十分とは言えず、約5%程度の症例で、腱鞘の完全な開放が行えない場合がありました。そこで整形外科超音波診断治療を取り入れている当クリニックでは、24Mhzの超高精細プローブ(エコーでは、周波数が大きいほど分解能が高い)を導入することで、当初より確実性をあげることができました。24Mhzの超高精細プローブは大学病院レベルでしか導入されておらず、同プローブを使用している当クリニックは、丸亀市、ひいては香川県でも数少ない医療機関の一つとなっております。

 もし万が一切り残しがあったとしても、追加の注射処置を行うことで完全な開放を得ることができます。追加注射処置になる症例も、高精細エコーの導入によりそれはほぼ解消されてきております。

 今の所、切らない手術が成功せずに、切開を入れることになった症例は経験しておりません。100%とまでは言い切れませんが、切開を入れる手術と同等の成果が見込め、痛みと傷が少ない安全な治療だと考えています。
 神経や血管などの組織を傷つける可能性を心配される方もおられますが、エコーガイド下手術では、神経も血管もエコーで見えるため、傷つけることはまずありません。むしろ切って開いていくまで見ることができない通常の手術の方がリスクが高いとも考えられます。現在のところ神経血管を傷つけた症例は経験しておりませんので、安心して治療を受けていただきたいと思っています。

 また、もともと炎症や癒着がある方は、腱鞘を開いただけでは、炎症や癒着はすぐには改善しません。ゆっくり改善してきますので、しばらく炎症の腫れ、むくみ、痛みが続くことがあります。術前に炎症があるかどうかは、エコーでわかりますので、詳しくは診察時にご説明します。

第2関節が伸びきらない症状をお持ちの方へ

腱鞘の解剖図

 ばね指を長期間放置すると、第2関節が伸びにくくなってきます。これは特に中指で起こりやすく、薬指、人差し指でも時々見られます。腱鞘の狭窄が強く、滑走が制限されると滑膜炎がおこり、また腱自体も腫れて太くなるため、第1関節の腱鞘(A1腱鞘)だけでなく、第2関節の手前の腱鞘(A2腱鞘)でも腱の滑りが悪くなるからです。この病態はあまり知られていませんが、エコーを多く観察している当クリニックでは、術前から診断できるように病態がわかってきました。多くの症例はA1腱鞘をゆるめると滑膜炎が徐々に改善し、腱の腫れも引いてくるので、A2腱鞘でのひっかかりは改善しますが、中には、難治性の方もおられます。その場合はA2腱鞘を半分程度緩める処置を行います。ただし緩めすぎるとA2腱鞘での腱の浮き上がり(ボウストリング)がおこり、曲げる力が落ちてしまいます。できるだけA2を温存するように努めていますが、伸びが悪い方や、かなり長い間放置された難治性の方のみ、A2腱鞘の部分切開を行うようにしています。

 切らないばね指の方法はA2腱鞘をゆるめる処置にも有効で、通常は切開を広げないと緩められないA2ですが、針先を奥に進めるだけでできますので、追加切開は不要です。また、術後に伸びない関節が困る場合でも、切開を入れずに、あとからA2腱鞘をゆるめる処置が可能です。

正常

正常な腫れていない屈筋腱

第2関節が伸びきらないばね指

伸びきらないばね指の腱はすでに腫れている

A1腱鞘を切開したあとのばね指

A1腱鞘切開後は、圧迫が解除されてさらに腱が膨らむため、A2での通過障害を生じてしまう
A1腱鞘切開後に、追加の切開や穿刺をすることなく、A2腱鞘の部分切開することが可能

術前に炎症がある腱鞘炎について

 当クリニックでは術前にかならず、超音波の微小血管血流評価(SMIを行い、「腱鞘炎」の程度を確認いたします。腱鞘炎は、炎症性血管の拡張を意味します。最近では、この炎症血管をもやもや血管といい、痛みが長引く原因となっていることがわかっています。
 炎症がおこるしくみは、以下の通りになります。腱鞘が狭くなりすぎて、腱がその中を通る際に擦れて腱や腱鞘が削られてしまいます。それを修復するために免疫反応がおこって、栄養をおくる血管拡張がつづいて滑膜炎を生じます。炎症がおこると浮腫がおこり、さらに腱鞘や腱が腫れて、腱が通りにくくなる悪循環がおこります。
 この炎症は手術をして腱鞘を開くと、摩擦が減るため、徐々に改善していきますが、一部の症例では炎症が長引いて術後も指のむくみが続く場合があります。
 当クリニックでは、過去の症例を検討したところ、①半年以上経過した慢性例②中指の腱鞘炎③術前に第2関節が伸び切らない④術前に完全に屈曲ができない、のうち一つでも満たすものが炎症が長引く傾向(難治性腱鞘炎)にあることがわかっています。

長引く炎症(難治性腱鞘炎)を生じた場合について

腱のひっかかりが改善したにもかかわらず、術後も長引く腱鞘炎を生じた場合(難治性腱鞘炎)には、二つの方法が選択可能です。

ステロイド注射:炎症止めのステロイドを患部に注射します。腱が切れる、感染症、糖尿病悪化など副作用もあり注意が必要です。ステロイドの効果が切れると再発する場合は②の治療を考慮します。

もやもや炎症血管治療:炎症血管を塞栓し(詰め)て、血管ごと無くしてしまう治療です。効果は高く、ステロイドよりも持続性があり、ステロイドの副作用の腱断裂を生じることもないため、安全性の高い治療法です。日本の保険診療では認められていないため自費となります。

もやもや炎症血管治療

炎症を長引かせないために

 腱鞘切開したあとは、部分的に腱鞘の天井が欠損します。現在のエコー検査で腱鞘は再生してくることがわかっています。再生には12ヶ月程度かかるため、術後12ヶ月は指の屈伸運動はあまりしないほうが無難です。切らない手術は傷がありませんが、かといって指の運動を術後早期よりやりすぎると難治性腱鞘炎のように炎症が遷延してしまいますので、ご注意ください。

腱鞘切開前後の腱の断面図

最後に

 通常の切開をするばね指手術は、保険適応で行っておりますが、切らないばね指の手術は自費診療で行っております。患者さんの痛みと手術の負担の軽減のために導入している治療法ですが、どうしても現在の日本の保険診療で認められた治療法では、先進的かつ高度な医療については対応しきれていない部分があります。患者さんには現在の日本の保険診療内で提供できる治療の質・内容に制限が生じてしまっていることをご理解いただいた上で、この治療を選択していただくように説明させていただいております。
 当クリニックでは、保険診療か自費診療かを患者さまにお選び頂く場合、患者さまに、これらのメリット・デメリットをきちんと説明し、ご自身で選んでいただくこととしております。そして、選んでいただいた治療を可能な限り全力を尽くして行います。当クリニックでは、患者さまとの信頼関係が最も重要であると考えています。お互いに信頼しあえなければ、治療を提供することはできません。ご不明な点はお気軽にご相談ください。
 私が治療を行う際は、患者さんがもし自分の家族であったらぜひ受けてほしいと思う治療法を提案するように心がけております。わからないことがあれば診察時に何なりとご質問ください。治療に際しては納得して手術を受けていただくことが大切だと考えております。できるだけ不安を取り除き安心して手術をうけていただけるように適宜しっかり説明をさせていただきます。

文責 整形外科専門医・手外科専門医 戸谷祐樹

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