Non-Incisional Day Surgery for Dupuytren's Contracture
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デュピュイトラン拘縮とは？
デュピュイトラン拘縮とは、手のひらの皮膚の下にある、手掌腱膜と言われる薄い線維性の膜（コラーゲン）が変性し、過剰に増殖、肥厚して収縮することによって指が徐々に曲がってくる疾患です。
原因は不明ですが悪性疾患ではありません。中年以降の男性に多く発症し、環指，小指に好発します。初期には手のひらに結節、硬結，小陥凹ができ皮膚のひきつれ（Nodule)が生じ、経過とともに索状物（Code)となり指が伸ばしにくくなります。中指、人差し指などへと徐々に拡大することもあります。
通常痛みはなく、曲げることもできるため、おおよその生活はできますが、指を伸ばせないため、拍手がしにくい、手袋をはめにくい、洗顔時に鼻や目を突いてしまうなどの支障が出ます。
人種差があり白人（地中海の周囲）に多く、日本人には比較的少ない傾向があります。長期のアルコール摂取は危険因子で、糖尿病の方はデュピュイトラン拘縮になり易い傾向にあります。反対側や足の裏、陰部にも索状物できることがあります。
治療法はどのようなものがありますか？
治療法は、以前はコラーゲンを分解して索状部を溶かす酵素注射療法がありましたが、2020年から、現在まで供給が停止しているため、現状の治療は手術しかありません。
手術は切開を大きくいれて行う拘縮解除術が従来行われてきました。手のひらをジグザグもしくは階段状に大きく切開して皮膚の下の硬結や索状部を切除していきます。神経血管が索状物に巻き付いているため、手外科専門医による高度な技術が要求される手術で、手術時間も数時間に及ぶことが多く、入院して全身麻酔で行われることが多くなっています。傷が大きくなるため、術後に皮膚の癒着や滲出液が出続けるなどのトラブルが起きやすく、通常の手術後よりも長期間の通院による創処置が必要になります。
そこで、当クリニックでは、超音波を用いることで、切開をせずに行う「MINIMALLY INVASIVE SURGERY」で硬結や索状物を切離し拘縮を解除する方法を独自に開発し、施行しています。従来の術式のデメリットをなくす画期的手術手技です。day tripで、手術時間の短縮, ,安全性の確保, ,通院期間の短縮, ,早期の家事や仕事への復帰などのメリットを提供できるようになりました。
手術の切開が大きく、痛みを伴う術式では、重症になるまで手術療法が選択されないケースがありましたが、切らない手術が適応できれば、より早期の正しい時期に手術が選択でき、重症になる前に治療できるのではないかと考えています。
デュピュイトラン拘縮の切らない手術とは？
デュピュイトラン拘縮では、索状の線維のまわりに指の神経血管が巻き付いてしまい、簡単には切離できないため、大きく切開して、神経をひろく露出することで、索状物から神経を剥がして切離する必要がありました。
当クリニックでは、いち早く超高精細エコーを導入し、独自に開発した方法で、他の疾患に対して「切らない手術」を施行しております。その技術を応用し、デュピュイトラン拘縮の原因となっている索状物を皮膚を切開することなく、拘縮を解除する術式を考案しました。新しい術式では、エコーを用いて神経血管の位置を把握するため、大きく切開を入れる必要はありません。硬結や索状物の切開も針で行うため、メスで切開を入れなくても指の拘縮を改善することができるように術式を開発いたしました。
具体的には、手のひらに麻酔をかけたあと、超高精細エコーで手のひらの硬結、索状物の数、位置を把握します。同時に周囲の神経血管の位置を３次元的に把握します。その後、硬結、索状物を針で切離して徐々に拘縮を解除していき、指がまっすぐに伸びるようになるまで同様の操作を繰り返します。注射針で行うので、傷は注射と同等で、ほとんど痕は残りません。索状物の位置、数、大きさで刺入の数は症例によって異なりますが、基本的には1箇所ではなく、複数箇所に及ぶことが多いです。出血はほとんどなく、当日と翌日の腫れと出血がすくなければ、手指をすぐに使うことが可能です。また、難治例では、関節の硬さを生じていることが多く、数日のみ指を伸ばすための装具をつけることがあります。出血が治れば水仕事もできるようになります。
（低侵襲手術ですが、手掌腱膜を切開するため、多少の痛み、腫れは出現します。術後はできるだけ無理をせずに、力仕事や不要不急の労働・作業は1ヶ月程度は避けるようにして下さい。）
- Transmission + local anesthetic injection.
- エコーを見ながら、神経血管の位置を確認します。
- エコーを見ながら、索状部、硬結の部分に針を進めて、切離を行います。
- 徒手的に指を伸ばして、拘縮を解除します。
- Compression hemostasis is applied and the procedure is completed.
入院不要で、手術後もラクな「切らない」手術
切開する手術は、2週間程度の入院が必要で、手のひらに大きな傷ができ、術後の傷の手当てが長期間（通常２−３週間）に及ぶため、仕事を休んだり、水仕事を一定期間やめるなどの不自由を必要としました。切開部の際拘縮予防のために長期間装具をつけたり、リハビリに通ったりする必要もありました。
切らない手術は針だけで行うため、傷がなく術後早期から入浴でき、痛みが少なく、仕事の制限も起きにくいというメリットがあります。装具の装着期間の短縮, ,通院リハビリの短縮なども見込まれるため、切開する手術より、さまざまな点でかなりの優位性があると考えられます。
切らないデュピュイトラン拘縮の手術のメリット
Downward risk | Advantages |
|---|---|
Hemorrhage/hematoma | 安全性の向上（神経・血管を術前に可視化して保護できる） |
infection | Less pain from anesthesia injections |
Swelling, edema | No need to wear a painful tourniquet |
Anesthesia solution volume | 消毒通院の短縮 |
drug allergy | No stitches required |
neurovascular injury | Leaves no scarring |
pain | ほぼ翌日から入浴可能 |
CRPS | Short operating time |
皮膚硬結・ケロイド | 術後の痛みが少ない |
range of motion limitation | リハビリが不要（重症例を除く） |
皮膚癒着 | 術後の装具装着が不要か短期間 |
最大の長所は安全性
切らないデュピュイトラン拘縮の手術は、エコーを用いて、注射針だけで目的の組織を切開して病態を改善する当クリニック独自の小侵襲手術です。エコーを用いることでいままでできなかった体内の組織を切らずに標的にできるようになりました。最大の長所は手術前・手術中に行う神経、血管の位置の把握にあります。今までは切開するまで神経血管の位置はわかりませんでした。解剖学的知識でおおよその神経血管の位置は把握していますが、個人差があり、どうしても神経血管を痛めるリスクを残していました。
エコーガイド下の小侵襲手術は、手術開始前、手術操作中のいかなる時も神経血管の位置を把握することができ、その損傷リスクを可能な限り低下することができます。小侵襲であると神経血管の損傷リスクが増えるジレンマがありましたが、エコーガイド下手術は安全性を向上しつつ、小侵襲（体の負担を軽減）を両立できる新しい術式It is.
現在のところ、エコーガイド下デュピュイトラン拘縮の手術はほとんど本邦では行われていません。技術的に難しい面もありますが、エコーをガイドにして行う整形外科手術はまだほとんど導入されていないのが実情です。当クリニックは、最先端治療が提供できる地域のクリニックとして患者さんの役に立っていきたいと考えています。
デュピュイトラン拘縮の術式による比較
Normal incision. surgery to do | Using echoes." MINIMALLY INVASIVE SURGERY | |
|---|---|---|
Wound size | 4〜5cmもしくはそれ以上 | 1mm |
pain | strong | few |
Skin and subcutaneous damage | ant | Almost never |
抜糸 | 必要 | 不要 |
手術時間 | ２−３時間 | １時間 |
safety (Less nerve/tendon damage) | ◯ | 'good work' (equiv. of silver star awarded to children at school) |
certainty (Less leftover/overcutting) | 'good work' (equiv. of silver star awarded to children at school) | 'good work' (equiv. of silver star awarded to children at school) |
麻酔 | 全身麻酔が多い（入院が必要） | 局所伝達麻酔（日帰り） |
手術翌日以降の入浴 | ✖️ | ◯ |
リハビリ | 必要 | 重症例を除き不要 |
術後通院期間 | ２−３週間（創処置、抜糸が必要） | １〜３週間おき |
手の手術に精通した「専門医」が行う安心・低侵襲な治療
切開をいれずに針の操作だけで手術を行うため、エコー操作技術と画像の評価、針先を精密に操作する技術が必要になります。当クリニックは、整形外科専門医の中でも、Board-certified hand surgeon with expertise in hand surgeryが行います。国内・海外で臨床を積んできた専門医が、極限まで合併症を減らした安心・低侵襲な治療法を提供いたします。
使うのは超高精細エコー
It is essential for safe and reliable surgery,0.1Ultra-high definition echo with a resolution of mmです。何より画像で確認することが最も重要であると考えております。そのため、当クリニックでは通常の整形外科で用いられている標準的エコーではなく、一部の大学病院レベルでしか採用されていない手の手術に特化されたエコー機器を用いています。
Standard resolution echo commonly used in orthopedics
デュピュイトラン拘縮の手術の特徴
デュピュイトラン拘縮は次のような特徴があります。
- 切らないデュピュイトラン拘縮の手術の特徴
- day trip
- Less pain
- Leaves no scars
- Less bleeding.
- Low risk of infection
- 翌日からお風呂に入れる
- 術後消毒通院が早期より不要
- Can be treated before it gets worse.
- Safe for monitoring by echo
- 早期から指が使える
- Get back into sports faster.
こんな方に切らないデュピュイトラン拘縮の手術が向いています
デュピュイトラン拘縮の患者さんは、中高年の男性の方が多く、社会的にも働き盛りです。「切らない」デュピュイトラン拘縮の手術は、術後の回復が早いため、早期に日常生活に戻れて、仕事に早く復帰できるTherefore, it is suitable for the following
① 仕事を休めない方
② 水仕事をされる方、主婦の方
③ 手を使うスポーツをされる方
④ 痛みに弱い方
⑤ 傷を残したくない方
⑥ 通院回数を減らしたい方
⑦ 音楽家やミュージシャンの方
切らない手術のデメリットはありますか？
デュピュイトラン拘縮の手術でもっとも難しいのは索状物のなかにスパイラルコードと呼ばれる神経血管に巻き付くように存在するものがあることです。このスパイラルコードは指の第2関節と第3関節の間に存在することがあり、切開法でも切らない手術でも慎重に手術をしなければ神経や血管の損傷を起こしかねません。切らない方法では神経・血管に巻き付いているスパイラルコードを剥がすことができないため、第2関節の拘縮が強い場合（重症例）は軽度の拘縮が残存することがあります。そのため、当クリニックでは、第2関節が伸びなくなってきたデュピュイトラン拘縮の場合は早めに手術をすることをお勧めしています。
切らないデュプイトラン拘縮の手術は、切開を行う手術よりも、内部が見えないため、神経血管などの重要組織を傷つけてしまう危険性があると考えられがちですが、先に述べたように、エコーで重要な神経や血管は見ることができるため、事前に損傷を回避できます。むしろ内部を見ずに切開していく切開法の方が危険性が高い場合もあると考えています。
それでも、通常の整形外科で使われる18MHzのプローブではごく小さい神経や血管が十分に見えていない可能性がありました。そこで整形外科超音波診断治療を導入している当クリニックでは、24Mhzの超高精細プローブ（エコーでは、周波数が大きいほど分解能が高い）を導入し、その危険性を可能な限り下げるようにしています。
切らないデュピュイトラン拘縮の手術は、切開をしないため、索状物を完全に摘出することはできません。そのため切離した索状物の残骸（皮膚のしこり）が残ります。術後に動かしていないと固くなることもあるため、早期の指の運動を行っていくことは重要です。
索状物が残存すれば、切除する切開法よりも拘縮が再発する可能性が高いと考えられています。3年以内に再発する可能性は3割程度と報告されていますが、再発した場合は同様の手技（切らない方法）で拘縮を改善することが可能です。
索状物が多い場合、刺入部が増えるため、若干の皮膚トラブルを生じることがあります。（皮膚の拘縮が強いと、針により索状物が切離されて皮膚が伸びる時にわずかに皮膚が裂けることがあります、数日から１週間程度で皮膚は修復されます。）いずれにしても切開よりは皮膚の損傷は少ないと思われます。切らない手術は、切開を入れる手術と同等の成果が見込め、痛みと傷が少ない安全な治療だと考えています。
その他の手術の合併症について
Because any surgery or procedure is invasive to the body, there is a risk of complications. Specifically, there are the following risks: (1) allergies due to drugs; (2) complications due to swelling, bleeding, or hematoma; (3) infection; (4) nerve or blood vessel damage; (5) pain or resulting movement disorders; (6) thrombosis or embolism; (7) skin scars, keloids, or wound pain; (8) joint contracture or joint instability (when joints are manipulated); (9) other complications (CRPS) and other unforeseen complications (e.g., problems not only in the affected area but in other parts of the body as well). Since the future can be unpredictable, we will take the best possible measures (administration of drugs, additional surgical procedures, additional treatment, resuscitation, emergency medical care, etc.) depending on the situation. In case of emergency, we may perform the surgery without your consent, but we ask that you understand this before accepting the surgery.
About the cost of treatment
切らないデュプイトラン拘縮の手術は保険適応外となります。治療費については以下のとおりとなります。
＊指1本目 240,000円（税込： 264,000(Yen)
＊指2本目以降1本につき（同側） 180,000円（税込：198,000円）
(Surgical fees include all anesthesia, costs, pre- and post-operative medications, surgical drugs, and surgical technique fees.)
患者さんの痛みと手術の負担の軽減のために導入している治療法ですが、どうしても現在の日本の保険診療で認められた治療法では、先進的かつ高度な医療については対応しきれていない部分があります。患者さんには現在の日本の保険診療内で提供できる治療の質・内容に制限が生じてしまっていることをご理解いただいた上で、この治療を選択していただくように説明させていただいております。
When patients are asked to choose whether to receive treatment covered by insurance or at their own expense, we explain the advantages and disadvantages of these treatments to them and let them make their own choice. We will then do our best to provide the treatment that the patient chooses. We believe that a relationship of trust with our patients is of utmost importance. We cannot provide treatment without mutual trust. Please feel free to contact us if you have any questions.
[On the cost of self-funded treatment.
Self-funded treatment not covered by insurance may not be covered by life insurance or accident insurance benefits. In addition, benefits from workers' compensation insurance, liability insurance, and various public subsidies are also not available.
However, since it is a medical expense, it is deductible.
手術をお考えの患者さんへ
「手術」という言葉の魔力のため、適切な時期に適切な治療ができず、病気が進行してしまい、神経細胞が回復不能になってから手術を選択されるケースも多くみられます。できるだけ痛みや恐怖心を少なくできれば、もう少し早い段階で手術に踏み切ることができ、しっかり回復して生活に復帰できるのでは、という思いから、この切らない手術を考案し、治療を行っています。
「切らない」手根管症候群の手術は、当クリニックで開発された独自の手技です。日本で、同手法を早期より導入しているパイオニアクリニックとして、他院にはない繊細かつ緻密な方法で、神経の圧迫解除不十分や神経血管損傷などのリスクを減らし、安全性、確実性を進化させています。
当クリニックでは、保険診療か自費診療かを患者さまにお選び頂く場合、患者さまに、これらのメリット・デメリットをきちんと説明し、ご自身で選んでいただくこととしております。そして、選んでいただいた治療を可能な限り全力を尽くして行います。当クリニックでは、患者さまとの信頼関係が最も重要であると考えています。お互いに信頼しあえなければ、治療を提供することはできません。ご不明な点はお気軽にご相談ください。
不安なことがあれば納得するまで医師にお問い合わせください。納得して治療に踏み切れるように可能な限り丁寧に説明させていたきます。
文責 整形外科専門医・手外科専門医／指導医
戸谷祐樹
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